InicioColitis isquémicaCasos clínicos

 
Autores 
 
Miguel A. Montoro Huguet (1)
Santos Santolaria Piedrafita (1)
Miguel Marigil Gómez (2)
Fernando Baqué (3) 
 
Procedencia 
 
(1) Unidad de Aparato Digestivo. Hospital San Jorge – Huesca.
(2) Departamento de Medicina – Universidad de Zaragoza.
(3) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Jorge -Huesca.
(4) Servicio de Cirugía Digestiva. Hospital San Jorge.  
 
Caso clínico 
 
Paciente de 52 años de edad con antecedentes de esquizofrenia, estreñimiento crónico y fibrilación auricular. Tomaba digoxina y numerosos fármacos psicotropos. Ingresa en el Servicio de Medicina Interna por presentar clínica de insuficiencia cardíaca izquierda (ICI) atribuída a una taquiarritmia por fibrilación auricular. En los tres días previos al ingreso refería un cuadro de estreñimiento agudo con distensión abdominal. A su ingreso el enfermo presentaba obnubilación, FC: 140x. TA: 80/40. Crepitantes uniformemente diseminados por ambos campos pulmonares y distensión abdominal sin signos claros de peritonismo (alteración del nivel de conciencia).
Analíticamente destacaba una leucocitosis (22.000/cc) con desviación izquierda, Hb: 10 g/dL, urea: 60 mg/dL. Creatinina: 1.5 mg/dL. Signos de acidosis metabólica y un Dímero D > 1000. La Radiografía simple de abdomen muestra una distensión del colon con signos de impactación fecal (fig 1). Dos días después del ingreso presenta una hematoquecia grave con signos de shock hipovolémico. Después de excluir un origen alto del sangrado mediante una gatroscopia se realiza una colonoscopia que muestra extensas áreas de mucosa de coloración grisacea o negruzca compatibles con necrosis gangrenosa del colon y algunos nódulos rojo-violáceos (fig 2).
El enfermo es intervenido quirúrgicamente encontrándose en el acto operatorio un colon enormemente distendido y de coloración cianótica (fig 3). Se realizó una colectomía subtotal (fig 4). El examen histológico confirmó la existencia de una colitis isquémica con signos de necrosis (fig 5). El enfermo desarrolló múltiples complicaciones supurativas intraabdominales, falleciéndo 4 semanas después por fracaso multiorgánico.  
 
Comentarios 
 
Se trata de un caso de colitis isquémica grave en un paciente con esquizofrenia. El caso merece ser comentado por tres razones fundamentalmente:

1) La presencia de múltiples factores de riesgo para el desarrollo de colitis isquémica, incluyendo (a) la toma de digoxina (propiedades vasoconstrictoras) y fármacos psicotropos (b) la presencia de una insuficiencia cardíaca precipitada por un episodio de fibrilación auricular con hipotensión y (c) el agravamiento de un estreñimiento crónico preexistente. Se ha descrito que la impactación fecal en este contexto puede provocar hipoxia de la mucosa en relación con fenómenos de estasis y congestión venosa (1).

2) La aparición de una hematoquecia grave. Éste es un hecho inusual en la colitis isquémica que, si bien suele cursar con rectorragia, no es frecuente que sea masiva. De hecho, la presencia de una hemorragia digestiva baja grave debe hacer dudar del diagnóstico de CI y pensar en otra opción (por ej: diverticulosis). En el presente caso, la hemorragia probablemente se produjo por la erosión de un vaso de grueso calibre en relación con la aparición de úlceras profundas (fig 6). Muy probablemente el enfermo presentó clínica de dolor abdominal que pudo pasar desapercibida en el contexto de la obnubilación y el elevado umbral perceptivo que suele acompañar a la demencia (2).

3) En el acto operatorio se procedió a la realización de una colectomía subtotal. Aunque la afectación rectal es poco frecuente en la C.I. (< 6%), en este caso puede apreciarse que los bordes de resección están claramente afectados por la isquemia (fig 4). Este hecho, aumenta la probabilidad de complicaciones postoperatorias (dehiscencia de suturas y abscesos) que gravan el pronóstico de estos pacientes. Se aduce que el aspecto de la serosa no es un indicador fiable para establecer los límites de la resección, dado que pueden existir áreas de la mucosa afectadas por la isquemia en segmentos aparentemente indemnes. De hecho, algunos autores recomiendan una colonoscopia peroperatoria para delimitar con mayor precisión la separación entre tejido sano e isquémico. En última instancia, es aconsejable exteriorizar una fístula mucosa cuando se comprueba la presencia de muñón desvitalizado y afectado por la hipoxia (3).  
 
Bibliografía 
 
1) Brandt LJ, Boley SJ. Colonic ischemia. Surg Clin North Am 1992;72:203-229.

2) Brandt LJ, Boley S. Intestinal Ischemia. En: Feldman M, Friedman L, Sleisenger (eds). Sleisenger-Fordtran. Gastrointestinaland Liver Disease. Pathophysiology, Diagnosis and Management. 7th edition. Saunders. Philadelphia. 2002: 2321-40.

3) Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003: 70: 920-934.  



Figura 1

Rx simple de abdomen que muestra un colon distendido y signos de impactación fecal




Figura 2
Visión endoscópica de mucosa grisácea y negruzca indicativa de necrosis, y nódulos rojoviolaceos.




Figura 3

Imagen obtenida por laparotomía de un colon enormemente distendido y cianótico




Figura 4
Pieza de resección. Obsérvese la coloración negruzca de la mucosa gangrenosa. Los límites de la resección siguen afectados por la necrosis, un factor que viene gravado por un aumento en la tasa de complicaciones postoperatorias




Figura 5
Imagen histológica que muestra un fondo de úlcera con fibrosis, inflamación mixta y necrosis superficial (HE, x200)




Figura 6
Úlceras profundas en el colon, probablemente responsables de la hematoquecia grave del paciente.