InicioColitis isquémicaCasos clínicos

 
Autores 
 
A. Jiménez (1)
M. Elia (1)
J. Ortego (2)
M.C. Casamayor (1)  
 
Procedencia 
 
(1) Servicio de Cirugía.
(2) Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Zaragoza  
 
Caso clínico 
 
Paciente mujer de 73 años con antecedentes de dislipemia, hiperuricemia, y estreñimiento crónico en tratamiento con omeprazol, sinvastatina y alopurinol. Acude por dolor abdominal generalizado de 24 horas de evolución, náuseas y deposiciones normales. Las constantes vitales muestran estado de shock y semiobnubililación (TA 85/70, Tª 35,5ºC, frecuencia cardiaca 108). Exploración abdominal: dolor intenso, más notorio en hemiabdomen dcho con peritonismo generalizado. Ausencia peristaltismo, tacto rectal normal. Laboratorio: 8500 leucocitos con desviación izda, Hb de 18,3 mg/dl, plaquetas 196.000, urea 0,63 mg/dl, creatinina 1,9 mg/dl, Na 140, K 4,2, amilasa 33 ui/l y acidosis metabólica (E.base -9,2). Act. Protrombina 104.9%, Fibrinógeno 531 mg/dl, INR 1,01. Rx de abdomen (fig 1): Edema entre asas inespecífico.

Debido a la severa afectación del estado general y lo llamativo de la exploración abdominal se sienta el diagnóstico de abdomen agudo secundario posiblemente a una isquemia intestinal. Se indica intervención quirúrgica urgente.

Hallazgos operatorios: Colitis isquémica con necrosis que afecta más llamativamente al colon dcho y transverso pero también al izdo (Fig 2, 3, 4). Latido normal del tronco de la arteria mesentérica superior en su origen. Se practica colectomía subtotal con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal. Hipotensión y oliguria severas durante toda la intervención.

Evolución postoperatoria: Permanece 4 días en UCI con drogas vasoactivas. Extubación a las 48 horas con constantes normales y tratamiento con metronidazol, gentamicina, enoxaparina y Nutrición Parenteral Total. Postoperatorio en planta difícil con un cuadro de insuficiencia respiratoria sospechoso de TEP que se descarta por TAC helicoidal, intolerancia digestiva, infección de herida operatoria, absceso de pared periostomal, cuadro de delirium, candidiasis bucofaríngea, hemocultivo positivo para stafilococo hominis y clostridium perfringens. Dada de alta 42 días después de la intervención.

Informe AP definitivo (Fig. 5,6,7): Hay necrosis de coagulación, extensa en mucosa colónica y focal en submucosa y muscular propia, con edema, congestión sanguínea, hemorragia, trombosis fibrinoide e infiltración por neutrófilos, transmurales, y con endarteritis obliterante mesocolónica, paniculitis y peritonitis reactivas. Ligera endarteritis obliterante mesocolónica. Diagnóstico histopatológico: Colitis isquémica aguda.  
 
Comentarios  
 
El caso que presentamos se incluye dentro del 15-20% de colitis isquémicas cuyo patrón es la necrosis gangrenosa. No se han podido identificar factores etiológicos predisponentes como sucede tantas veces en la colitis isquémica; tan solo el estreñimiento crónico y los antecedentes de dislipemia tratada con sinvastatina que apuntarían hacia una arteriosclerosis avanzada. Lo más llamativo del caso está en la presentación clínica en la que se asocia al peritonismo abdominal generalizado, sin diarrea ni rectorragia, una grave afectación del estado general, con shock, obnubilación, deshidratación y severa acidosis metabólica, que recuerdan más a las pancolitis fulminantes o incluso al megacolon tóxico aparecido en cuadros de colitis ulcerosa grave de evolución fulminante.
Esta forma de presentación hace sospechar una gangrena intestinal y obliga a una intervención urgente, sin posibilidad de afinar el diagnóstico con la realización de exploraciones como la fibrocolonoscopia o la angiografía. El cirujano se ve obligado a una resección colónica prácticamente completa, desanconsejándose cualquier tipo de anastomosis ante el riesgo de practicar ésta sobre una pared intestinal mal irrigada. Por ello el cierre del muñón rectal, siempre bien vascularizado, tras la colectomía y la confección de una ileostomía terminal parece la elección más razonable.
Aunque finalmente la paciente evolucionó satisfactoriamente, el postoperatorio fue largo y complejo, probablemente en relación con lo avanzado de su edad y a pesar de haberla tratado con antibióticos, anticoagulantes y nutrición parenteral desde el comienzo del postoperatorio.  
 
Bibliografía  
 
1) AGA Technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118:954-968

2) Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003; 70:920-934.  



Figura 1.
Edema pared colon transverso




Figura 2.
Necrosis pared colon dcho movilizado y del transverso




Figura 3.
Detalle de la necrosis de la pared en el ángulo hepatico del colon, una vez movilizado




Figura 4.
Pieza operatoria de colectomía subtotal con la necrosis afectando prácticamente a todo el colon resecado excepto sigma




Figura 5.
Arterioesclerosis mesentérica con notable engrosamiento fibroso de la íntima que determina una obliteración del 50% de la luz




Figura 6.
Extensa necrosis de la mucosa colónica con escasos restos epiteliales basiglandulares ligeramente conservados. Intenso edema e infiltración celular inflamatoria neutrófila de la submucosa




Figura 7.

Área de hemorragia submucosa con microtrombos intravasculares de fibrina